Il piede diabetico, possibile complicanza del diabete

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I piedi ci permettono di stare a contatto con il suolo, mantenere la posizione eretta e camminare. Benché indispensabili, siamo abbastanza attenti al loro benessere e sappiamo riconoscere le loro funzioni? 

Se convivi col diabete, proteggi i piedi e previeni le lesioni della pelle; esegui un esame regolare alla ricerca di segni e sintomi di un’eventuale alterazione dello stato di salute della pelle dei piedi (nervi, arterie). 

Il diabete può causare lesioni alla pelle dei piedi? Se sì, in quali casi?

Secondo il gruppo di studio internazionale sul piede diabetico IWGDF1, nelle persone con diabete in situazione di iperglicemia cronica, possono verificarsi alcune complicanze a livello degli arti inferiori: 

  • neuropatia (perdita di sensibilità al caldo, al freddo, al dolore o, al contrario, dolori specifici in particolare alle gambe e soprattutto ai piedi),
  • diminuzione della perfusione arteriosa (arterite periferica, ischemia),
  • modifiche della statica e delle articolazioni delle dita e del piede (dita ad artiglio, cedimento dell’arco plantare, eccessi cheratosici in alcune aree). 

Tali complicanze indeboliscono il piede rendendolo più vulnerabile a traumi esterni che possono produrre ulcerazioni della pelle (corpo estraneo, calzature non adatte, taglio delle unghie). 

Il diabete influisce sul sistema sanitario (immunodepressione) e questo può favorire lo sviluppo di infezioni (micotiche e/o batteriche). 

Possiamo suddividere le lesioni del piede diabetico in 3 gruppi a seconda della causa: 

> origine neuropatica pura (nervi, 35%), 

> origine ischemica pura (arterie, 15%), 

> origine mista neuro-ischemica (nervi e arterie, 50%).2,3,4,5 

Secondo gli studi il 4-10% delle persone con diabete sviluppano una lesione al piede. Questo è particolarmente vero per le persone che non hanno pieno accesso alle cure.6

Lesioni del piede: quali terapie? 

Una lesione al piede può portare a un’ospedalizzazione per iniziare terapie specifiche che a volte possono venire prolungate. 

I principi fondamentali del trattamento consistono in scarico della pressione, sbrigliamento della lesione, eventuale rivascolarizzazione e gestione delle infezioni7.

Quali possono essere le conseguenze del piede diabetico? 

Fortunatamente l’amputazione resta un evento raro. Può essere presa in considerazione quando il trattamento della lesione è tardivo e interviene su una situazione vascolare generalmente alterata. 

Cos’è il mal perforante plantare?

Il mal perforante plantare ha un’origine neuropatica, si trova sulla superficie plantare del piede in punti di eccessiva pressione, conseguenza della modifica anatomica del piede. 

A livello dei punti di appoggio viene prodotto un callo (eccesso cheratosico) sulla pianta del piede che si ulcera e può scavare in profondità nel tessuto sottostante: è quella che viene definita un’ulcera plantare.

Lo scarico (solette, calzature anatomiche adattate) è una componente essenziale di cura e trattamento.

Quali sono le peculiarità locali di un «piede diabetico con lesione»?

In fase di cicatrizzazione delle lesioni, la risposta immunitaria attiva i globuli bianchi preposti alla difesa dell’organismo. Le proteine in risposta all’infiammazione vengono prodotte in particolare dal fegato. I vasi hanno un ruolo importante, perché portano a livello della lesione non solo ossigeno ma anche diversi tipi di globuli bianchi, piastrine, fattori di crescita e citochine che puliscono la ferita favorendone la cicatrizzazione. 

Il diabete causa un ritardo nella cicatrizzazione delle lesioni, per l’interruzione di uno o più di questi meccanismi o per l’alterazione dei vasi sanguigni e lesione dei tessuti, soprattutto in caso di infiammazione eccessiva8.

In caso di arterite con restringimento o addirittura ostruzione dell’arteria, i meccanismi di difesa non vengono attivati portando così a lesioni particolarmente gravi. 

In caso di lesione da piede diabetico, è consigliato rivolgersi a un centro specializzato?

Un centro specializzato riunisce diverse figure professionali sanitarie (medici, infermieri ma spesso anche podologi, ortoprotesisti, ecc.) e si occupa delle persone interessate, in ambulatorio e/o degenza. Il centro specializzato conosce perfettamente le lesioni da piede diabetico ed è in grado di curarle con efficacia. 

I “plus” di un centro specializzato: 

Rivolgendosi a un centro specializzato in lesioni da piede diabetico, i pazienti possono beneficiare di: 

=> check-up completo (arterie, nervi, metabolismo), 

=> terapie locali e medicazioni adatte, compresa anche un’educazione all’igiene, 

=> tecniche speciali se necessarie (imaging, chirurgia vascolare e ortopedica),

=> eventuale terapia antibiotica guidata se la ferita è infetta, 

=> mezzo di scarico, 

=> follow-up di cicatrizzazione fino alla guarigione della ferita, 

=> consigli nutrizionali, 

=> educazione alla prevenzione per evitare recidive.

Ho il diabete e una lesione al piede: il mio valore di emoglobina glicata (HbA1c) può essere determinante per la cicatrizzazione?

L’ipotesi secondo cui un miglior controllo della glicemia misurato sul livello dell’emoglobina glicata (HbA1c) sia associato a una diminuzione del tempo necessario alla cicatrizzazione, è ancora in fase di discussione9.

Una calzatura anatomica adattata può servire?

Per cicatrizzare una lesione vengono adottate tecniche per mettere i piedi in scarico: solette, calzature terapeutiche ad uso temporaneo, dispositivo di ausilio nella cicatrizzazione delle lesioni, eventualmente gesso o stivale rimovibile o scarpa ortopedica su misura. 

Come prevenzione, di fronte a un piede deformato, l’utilizzo di una calzatura adattata permette di diminuire del 30% la pressione plantare rispetto alle calzature standard, riducendo così il rischio di lesioni. 

Per prevenire una recidiva di alterazione trofica, viene proposto un trattamento personalizzato: pedicure curativi, calzature adeguate ed educazione terapeutica.

Si può prevenire una lesione al piede?

L’educazione terapeutica è fondamentale per insegnare alle persone con diabete a individuare e soprattutto prevenire le lesioni ai piedi: cure e igiene, taglio delle unghie non traumatico, calzature adattate alle deformazioni dei piedi. 

Per esempio, per proteggere i piedi, i professionisti sanitari consigliano di evitare di camminare scalzi o con i calzini, sia in casa sia all’esterno. 

È anche possibile utilizzare i pedicure curativi eseguiti dal podologo (potrebbe essere necessaria la prescrizione medica a seconda delle modalità locali), per i soggetti che presentano già piedi diabetici di grado 2 (con neuropatia associata a deformazione del piede o a problema arterioso) o di grado 3 (antecedenti di lesioni croniche del piede).  

Per le complicanze croniche del diabete, si raccomandano follow-up medico e screening. La gestione degli altri fattori di rischio cardiovascolare (colesterolo, ipertensione arteriosa, tabagismo, peso eccessivo…) va inclusa. 

In caso di lesioni, è auspicabile il trattamento precoce da parte di un’équipe multidisciplinare addestrata alla prevenzione e al trattamento delle lesioni da piede diabetico. 

BIBLIOGRAFIA.

  1. https://iwgdfguidelines.org/guidelines/guidelines/
  2. Boulton AJ. The diabetic foot–an update. Foot Ankle Surg. 2008;14(3):120-4.
  3. Lobmann R, Schultz G, Lehnert H. Proteases and the diabetic foot syndrome: mechanisms and therapeutic implications. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):461-71.
  4. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998 May;21(5):855-9. 
  5. The Sage Group. Diabetic foot ulcers, peripheral arterial disease and critical limb ischemia. Http://thesagegroupus/pages/reports/dfu-statisticsphp. 2012.
  6. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJ. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care. 2003 May;26(5):1435-8.
  7. Dinh T,Tecilazich F,Kafanas. Mechanisms involved in the development and healing of diabetic foot ulceration.Diabetes. 2012 Nov;61(11):2937-47
  8. Shuofei , Zhichun , Ting. Neutrophil Extracellular Traps Are Markers of Wound Healing Impairment in Patients with Diabetic Foot Ulcers Treated in a Multidisciplinary Setting. Adv Wound Care .January 2020; 9(1): 16–27.
  9. Fesseha BK, Abularrage CJ, Hines KF.Association of Hemoglobin A 1c and Wound Healing in Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2018 Jul;41(7):1478-1485.

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